西日本自動車学校

※は入力必須項目です。

 

入校希望日※

第１希望 
第２希望 

取得希望免許※

普通自動車(MT)普通自動車(AT)大型自動二輪普通自動二輪（400cc以下）普通自動二輪（125cc以下）中型自動車準中型自動車大型自動車けん引自動車大型特殊自動車普通自動車限定解除普通自動二輪限定解除中型限定解除準中型限定解除普通二種 MT普通二種 AT普通二種限定解除

お名前※

ふりがな※

性別※

男性女性

生年月日※

平成昭和年 月 日

年齢（今現在）※

歳

未成年の方は保証人（親権者）の承諾が必要です。入学申込書をダウンロード後印刷し、保証人欄のみに署名・捺印のうえ入校時にお持ちください。

→入学申込書（PDF）ダウンロード

電話番号または携帯電話番号※

※ハイフン、カッコ無しで半角数字のみ（例：0836416611）

メールアドレス※

※メールフィルターを利用されている方はnishinihon1.comドメインからの受信許可設定をお願いいたします。

学校名

※学生割引がございます。

現有免許※

無有

行政処分の有無※

運転免許の取消し処分の有無
いいえはい　処分日（例：20150701）

　

運転免許の停止処分の有無
いいえはい　処分日（例：20150701）

看護師・医師免許等※

無有

支払方法※

ゆうちょ決済コンビニ決済銀行振込ローン（分割）カード（本人）カード（本人以外）PayPay

※ゆうちょ決済・コンビニ決済・銀行振込・ローン（分割）・カード（本人）・カード（本人以外）・PayPayでお支払いいただけます。

※ローンをご希望の方は、手続きに2～4日程度必要です。

ご質問等

※当校からの連絡方法（電話またはメール）や連絡時間帯の希望がございましたら入力をお願いします。

※普通車の方でマイプランやプランニングご希望の方はこちらに記入して下さい。

※400字以内でご記入ください。

 

 

本人確認書類（免許証または住民票の写真）

本人確認のために、すでにお持ちの免許証、または住民票を携帯電話のカメラ、デジタルカメラ又はスキャナーなどで読み取って画像を送信してください。
※免許証の場合は、表面と裏面を必ず送信してください。

画像１※

画像２